بیمه درمانی در اتریش: ÖGK، BVAEB و SVS
در اتریش بیمه درمانی معمولاً بر اساس نوع کاری که انجام می‌دهید تعیین می‌شود و نه انتخاب شخصی شما. سه نهاد اصلی، یعنی ÖGK، BVAEB و SVS، گروه‌های مختلف شاغلان، کارمندان دولت، صاحبان کسب‌وکار و افراد خوداشتغال را پوشش می‌دهند.
بیمه اجباری (Pflichtversicherung) به‌محض آن‌که شرایط قانونی فراهم شود، به‌صورت خودکار ایجاد می‌شود؛ حتی اگر از آن اطلاع نداشته باشید یا تمایلی به آن نداشته باشید.
خلاصه مهم
- بیمه درمانی قانونی در اتریش توسط سه نهاد اصلی ÖGK، BVAEB و SVS ارائه می‌شود.
- حد درآمد اشتغال کم‌مقدار (Geringfügigkeitsgrenze) در سال ۲۰۲۶، ماهانه ۵۵۱٫۱۰ یورو است.
- درآمد کمتر از این حد معمولاً فقط بیمه حوادث ایجاد می‌کند و بیمه درمانی اجباری به وجود نمی‌آورد.
- در برخی خدمات مانند بستری در بیمارستان، کمک‌هزینه بیماری (Krankengeld) و درمان دندان، حق قانونی دارید.
- اگر یک خدمت اجباری به شما تعلق نگیرد، می‌توانید درخواست تصمیم رسمی (Bescheid) کرده و اعتراض قضایی کنید.
کدام بیمه‌گر شامل چه افرادی می‌شود؟
بیمه اجباری در درجه اول به فعالیت درآمدزایی واقعی شما مربوط است. بنابراین نوع رابطه کاری یا حرفه شما مشخص می‌کند کدام قانون و کدام نهاد بیمه‌ای درباره‌تان اعمال شود.
- ÖGK (Österreichische Gesundheitskasse): کارمندان، کارکنان آزاد قراردادی (freie Dienstnehmer)، کارآموزان (Lehrlinge) و کارکنان مشمول ASVG.
- BVAEB (Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau): کارمندان دولت، کارکنان راه‌آهن و معدن و دارندگان برخی سمت‌های سیاسی؛ قانون اصلی آن B-KUVG است.
- SVS (Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen): صاحبان کسب‌وکار، خوداشتغال‌های جدید (neue Selbständige) و مدیران واحدهای کشاورزی؛ قوانین مربوط شامل GSVG، BSVG و FSVG است.
بیمه اجتماعی اتریش سه شاخه دارد: بیمه درمانی، بیمه حوادث و بیمه بازنشستگی. اگر در هر سه شاخه به‌صورت اجباری بیمه باشید، وضعیت شما Vollversicherung نام دارد. اگر حداکثر در دو شاخه بیمه باشید، این وضعیت Teilversicherung محسوب می‌شود.
ÖGK: کارمندان و گروه‌های دیگر
افراد مشمول قانون عمومی تأمین اجتماعی (ASVG)، از جمله گروه‌های زیر، معمولاً تحت پوشش ÖGK هستند:
- کارمندان (Dienstnehmer) و کارکنان آزاد قراردادی؛
- کارآموزان (Lehrlinge)؛
- دریافت‌کنندگان مستمری بازنشستگی مشمول ASVG، تا زمانی که در اتریش اقامت دارند؛
- دریافت‌کنندگان کمک‌هزینه مراقبت از کودک (Kinderbetreuungsgeld)؛
- دریافت‌کنندگان مزایای نقدی بیمه بیکاری.
BVAEB: خدمات عمومی، راه‌آهن و معدن
افراد مشمول قانون B-KUVG، برای نمونه، شامل گروه‌های زیر هستند:
- کارمندان حقوق عمومی فدرال، ایالت‌ها و شهرداری‌ها؛
- کارمندان قراردادی فدرال (Vertragsbedienstete) که رابطه کاری آن‌ها از ۱ ژانویه ۱۹۹۹ آغاز شده باشد؛
- کارمندان قراردادی ایالت‌ها و شهرداری‌ها که رابطه کاری آن‌ها از ۱ ژانویه ۲۰۰۱ آغاز شده باشد؛
- کارکنان راه‌آهن عمومی و کارکنان واحدهای معدن (knappschaftliche Betriebe)؛
- نمایندگان پارلمان و اعضای دولت.
افرادی که بر اساس رابطه خدمت عمومی پیشین مستمری بازنشستگی دریافت می‌کنند نیز در این گروه قرار می‌گیرند.
SVS: صاحبان کسب‌وکار، مشاغل آزاد و کشاورزان
افراد زیر بر اساس GSVG تحت پوشش بیمه درمانی و بازنشستگی قرار می‌گیرند:
- صاحبان کسب‌وکار دارای عضویت در اتاق اقتصاد (Wirtschaftskammer، WKO)؛ داشتن مجوز تجاری (Gewerbeberechtigung) به‌خودی‌خود عضویت در اتاق را به همراه دارد.
- شرکای شرکت OG و شرکای دارای مسئولیت نامحدود در شرکت KG؛
- شریک مدیرعامل یک GmbH، در صورتی که شرکت عضو اتاق اقتصاد باشد؛
- خوداشتغال‌های جدید (neue Selbständige) که درآمدشان از حد تعیین‌شده بیمه بیشتر باشد.
مدیران واحدهای کشاورزی طبق BSVG زمانی به‌صورت اجباری بیمه می‌شوند که ارزش واحد (Einheitswert) دست‌کم ۱٬۵۰۰ یورو باشد. برای بیمه حوادث، این حد ۱۵۰ یورو است.
بیمه اجباری چه زمانی آغاز می‌شود؟
بیمه از زمانی آغاز می‌شود که شرایط قانونی فراهم شود؛ برای نمونه، زمانی که دستمزد یک کارمند از حد اشتغال کم‌مقدار بیشتر باشد. اطلاع داشتن یا نداشتن شما و همچنین رضایت یا عدم رضایت شما در ایجاد بیمه اجباری تعیین‌کننده نیست.
مبالغ مهم در سال ۲۰۲۶
- حد اشتغال کم‌مقدار (Geringfügigkeitsgrenze): ماهانه ۵۵۱٫۱۰ یورو؛
- حد بالای مبنای پرداخت حق بیمه (Höchstbeitragsgrundlage): ماهانه ۶٬۹۳۰ یورو.
اگر دستمزد شما پایین‌تر از حد ۵۵۱٫۱۰ یورو باشد، معمولاً فقط بیمه حوادث دارید. در این شرایط می‌توان بیمه درمانی و بازنشستگی داوطلبانه را انتخاب کرد.
بیمه چه خدماتی را پرداخت می‌کند؟
صندوق بیمه هزینه خدمتی را پرداخت می‌کند که مناسب و ضروری باشد؛ هزینه نباید از میزان لازم بیشتر شود. ممکن است پرداخت سهم شخصی (Selbstbehalt) یا مشارکت در هزینه لازم باشد. برای برخی معاینه‌های گران یا داروها نیز ممکن است تأیید پزشک ارشد (chefärztliche Bewilligung) لازم باشد.
داروها دارای کد رنگی هستند. داروهای سبز معمولاً آزادانه قابل تجویز هستند، اما داروهای زرد فقط با شرایط ویژه یا تأیید پزشک ارشد تحت پوشش قرار می‌گیرند.
خدمات اجباری (Pflichtleistungen)
برای خدمات زیر، در صورت وجود شرایط قانونی، حق دریافت دارید:
- درمان و بستری در بیمارستان؛
- کمک‌هزینه بیماری (Krankengeld)، کمک‌هزینه توان‌بخشی و کمک‌هزینه بازگشت به کار پس از بیماری طولانی؛
- کمک‌هزینه بارداری و زایمان (Wochengeld)؛
- ارتودنسی، درمان دندان و پروتز دندان؛
- وسایل کمک‌درمانی مانند عینک و کفی ارتوپدی؛
- هزینه رفت‌وآمد و انتقال.
برای خدمات داوطلبانه، مانند دوره درمانی یا نقاهت (Kur)، حق قانونی قطعی وجود ندارد.
برای شناسایی خود نزد پزشک از کارت e-card استفاده می‌کنید.
پرسش‌های رایج
آیا می‌توانم بیمه‌گر خود را انتخاب کنم؟
خیر. بیمه اجباری به فعالیت درآمدزایی واقعی شما وابسته است و نوع کارتان تعیین می‌کند به کدام نهاد تعلق داشته باشید.
اگر صندوق بیمه یک خدمت اجباری را رد کند، چه کاری می‌توانم انجام دهم؟
می‌توانید درخواست صدور تصمیم رسمی (Bescheid) کنید. برای این کار نامه‌ای ساده، دارای تاریخ و امضا، کافی است؛ در نامه باید خدمت ردشده را مشخص کنید. صندوق بیمه دو هفته فرصت دارد تصمیم خود را با ذکر دلیل اعلام کند. سپس می‌توانید به‌صورت رایگان در دادگاه امور کار و اجتماعی طرح دعوا کنید. در وین، مرجع مربوط Arbeits- und Sozialgericht Wien است.
آیا می‌توانم به هر مرکز خدمات بیمه اجتماعی مراجعه کنم؟
بله. از طریق خدمت موسوم به Allspartenservice می‌توانید برای هر موضوعی به نزدیک‌ترین مرکز خدمات بیمه اجتماعی مراجعه کنید.
آیا برای نوجوانان معاینه پیشگیرانه رایگان وجود دارد؟
بله. افراد بیمه‌شده ۱۵ تا ۱۷ ساله، تا پیش از رسیدن به هجدهمین سالروز تولد، سالی یک‌بار می‌توانند از معاینه سلامت جوانان (Jugendlichenuntersuchung) به‌صورت رایگان استفاده کنند. این برنامه برای بیمه‌شدگان ÖGK، SVS و BVAEB نیز اجرا می‌شود.
مراحل عملی
- نوع رابطه کاری یا فعالیت حرفه‌ای خود را مشخص کنید: کارمند، کارمند دولت، خوداشتغال، صاحب کسب‌وکار یا مدیر واحد کشاورزی.
- بررسی کنید درآمد ماهانه شما در سال ۲۰۲۶ از حد ۵۵۱٫۱۰ یورو بیشتر است یا نه.
- بر اساس نوع فعالیت، نهاد مربوط یعنی ÖGK، BVAEB یا SVS را شناسایی کنید.
- برای مراجعه به پزشک، وضعیت بیمه و کارت e-card خود را بررسی کنید.
- اگر یک خدمت اجباری رد شد، درخواست کتبی Bescheid بدهید و در صورت لزوم از امکان شکایت رایگان در Arbeits- und Sozialgericht استفاده کنید.
- برای جزئیات پرونده‌های شخصی، با صندوق بیمه مربوط یا یک مشاور حقوقی و تخصصی صلاحیت‌دار تماس بگیرید.
توجه: این مطلب بر اساس منابع موجود در اینترنت، از جمله oesterreich.gv.at، تهیه شده و جایگزین مشاوره حقوقی، کاری یا پزشکی نیست. استفاده از اطلاعات بر عهده خود فرد است.