حادثه‌های اوقات فراغت و خانه در اتریش: بیمه درمانی در سال ۲۰۲۶ چه هزینه‌هایی را می‌پردازد؟
بیشتر حادثه‌ها در اتریش نه در محل کار، بلکه در خانه، اوقات فراغت یا هنگام ورزش رخ می‌دهند. برای این حوادث، مقررات با حادثه کاری متفاوت است و باید میان هزینه درمان و خسارت‌های بلندمدت تفاوت گذاشت.
حادثه اوقات فراغت و حادثه خانگی چیست؟
حادثه اوقات فراغت (Freizeitunfall) و حادثه خانگی (Haushaltsunfall) در دسته خطرهای زندگی خصوصی قرار می‌گیرند. به همین دلیل، معمولاً تحت پوشش بیمه حوادث قانونی (gesetzliche Unfallversicherung) که مسئول حوادث کاری است، قرار ندارند.
یک استثنای مهم وجود دارد: حادثه‌ای که در یک واحد کشاورزی یا جنگلداری (land- oder forstwirtschaftlicher Betrieb) رخ دهد، ممکن است با رعایت شرایطی حادثه کاری محسوب شود.
بیمه درمانی قانونی چه هزینه‌هایی را می‌پردازد؟
هزینه درمان حادثه‌های خانگی و اوقات فراغت را بیمه درمانی قانونی (gesetzliche Krankenversicherung) پرداخت می‌کند. بیمه‌گر مسئول به وضعیت بیمه‌ای شما بستگی دارد:
- ÖGK (Österreichische Gesundheitskasse)
- SVS (Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen)
- BVAEB (Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau)
پس از حادثه، خدمات زیر ممکن است در اختیار شما قرار گیرد:
- درمان پزشکی (Krankenbehandlung)، دارو، وسایل پزشکی و خدماتی مانند روان‌درمانی، روان‌شناسی بالینی و فیزیوتراپی
- مراقبت پزشکی در منزل (medizinische Hauskrankenpflege)
- بستری در بیمارستان (Anstaltspflege)
- کمک‌هزینه بیماری (Krankengeld) در صورت ناتوانی از کار
- کمک‌هزینه بازگشت تدریجی به کار (Wiedereingliederungsgeld) پس از مرخصی استعلاجی طولانی
- کمک‌هزینه توان‌بخشی (Rehabilitationsgeld) در صورت کاهش توانایی کار
- کمک‌های مربوط به ناتوانی جسمی، از جمله وسایل کمکی
- درمان دندان، پروتز دندان و ارتودنسی
- توان‌بخشی پزشکی
- خدمات ارتقای سلامت و مشاوره عمومی برای پیشگیری از بیماری و حادثه
در برخی موارد، ممکن است اقامت درمانی برای تقویت سلامت یا کمک‌هزینه آن نیز به‌صورت داوطلبانه یا پس از بررسی موردی ارائه شود.
برای استفاده از خدمات درمانی معمولاً به e-card نیاز دارید.
بیمه درمانی چه چیزهایی را نمی‌پردازد؟
تفاوت اصلی با حادثه کاری این است که بیمه درمانی قانونی هزینه‌های درمان حادثه اوقات فراغت یا حادثه خانگی را پوشش می‌دهد، اما خسارت‌ها و پیامدهای بعدی (Folgeschäden) را معمولاً پوشش نمی‌دهد.
برای پوشش چنین پیامدهایی ممکن است داشتن بیمه خصوصی، بسته به مفاد قرارداد، ضروری باشد.
نقش بیمه بازنشستگی
در موارد شدیدتر، بیمه بازنشستگی قانونی (Pensionsversicherung) نیز ممکن است مسئول ارائه برخی خدمات باشد. نهادهای مرتبط می‌توانند PV (Pensionsversicherung)، BVAEB یا SVS باشند.
خدمات احتمالی عبارت‌اند از:
- اقدامات توان‌بخشی
- بازنشستگی به دلیل کاهش توانایی کار یا ناتوانی از کار
- مستمری همسر یا شریک زندگی ثبت‌شده پس از فوت بیمه‌شده
- مستمری یتیمی (Waisenpension)
- کمک‌هزینه مراقبت (Pflegegeld)
اگر به دلیل حادثه نمی‌توانید کار کنید
اگر حادثه باعث ناتوانی شما از کار شد، باید کارفرما را فوراً و بدون تأخیر قابل سرزنش (ohne schuldhaftes Zögern) مطلع کنید.
کارفرما در این شرایط حقوق شما را طبق مقررات ادامه می‌دهد (Entgeltfortzahlung). شرکت‌های کوچک ممکن است برای این پرداخت از AUVA یا BVAEB کمک دریافت کنند، اگر کارمند نزد آن نهاد بیمه شده باشد.
پس از حادثه، این کمک از نخستین روز ادامه پرداخت حقوق آغاز می‌شود و در هر سال کاری حداکثر برای شش هفته پرداخت خواهد شد؛ مشروط بر اینکه ناتوانی از کار بیش از سه روز متوالی طول کشیده باشد.
- شرکت با حداکثر ۱۰ کارمند: ۷۵٪ از حقوق ادامه‌پرداخت‌شده و ۱۲٫۵۱٪ کمک برای پرداخت‌های ویژه
- شرکت با ۱۱ تا ۵۰ کارمند: ۵۰٪ از حقوق ادامه‌پرداخت‌شده و ۸٫۳۴٪ کمک برای پرداخت‌های ویژه
این کمک به کارفرما تعلق می‌گیرد، نه به کارمند؛ حقوق شما همچنان از سوی کارفرما پرداخت می‌شود.
کودکان چه زمانی تحت پوشش بیمه حوادث هستند؟
کودک فقط از آخرین سال مهدکودک به بعد تحت پوشش بیمه حوادث قانونی قرار می‌گیرد. این پوشش نیز اصولاً فقط زمان حضور در مهدکودک یا مدرسه و مسیر رفت‌وبرگشت به آن را شامل می‌شود.
حادثه‌ای که کودک در اوقات فراغت، برای مثال در زمین بازی، تجربه کند، حتی در آخرین سال مهدکودک یا سال‌های مدرسه تحت پوشش بیمه حوادث قانونی نیست. بهتر است بررسی کنید که آیا بیمه حوادث خصوصی یا بیمه مسئولیت خصوصی کودک چنین حادثه‌ای را پوشش می‌دهد.
بیمه خصوصی چه مزایایی دارد؟
در کنار خدمات قانونی، می‌توان بیمه داوطلبانه مانند بیمه درمان، زندگی، حمایت حقوقی یا بیمه حوادث خریداری کرد. نوع و میزان پرداخت کاملاً به قرارداد بستگی دارد.
این پوشش‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشند:
- مستمری حادثه
- مستمری ازکارافتادگی و مراقبت
- مستمری یتیمی
- کمک توان‌بخشی
- کمک‌هزینه جراحی‌های زیبایی پس از حادثه
- بازپرداخت هزینه درمان، امداد و انتقال به کشور محل اقامت
- هزینه روزانه بستری (Spitalgeld)
- کمک‌هزینه روزانه (Taggeld)
مهلت اطلاع به بیمه خصوصی
- حادثه: فوراً و حداکثر ظرف یک هفته
- فوت: ظرف سه روز، حتی اگر حادثه قبلاً اعلام شده باشد
فرم اعلام حادثه را از شرکت بیمه دریافت می‌کنید و در بسیاری از موارد امکان اعلام آنلاین نیز وجود دارد.
پرسش‌های متداول
اگر در خانه از نردبان بیفتم، بیمه درمانی هزینه درمان را می‌پردازد؟
بله. هزینه درمان حادثه خانگی تحت پوشش بیمه درمانی قانونی است، اما خسارت‌های پیامدی بعدی معمولاً پوشش داده نمی‌شوند.
پس از حادثه اوقات فراغت کمک‌هزینه بیماری می‌گیرم؟
Krankengeld یکی از خدماتی است که در صورت ناتوانی از کار ممکن است پرداخت شود.
آیا کودک من هنگام بازی در زمین بازی بیمه حوادث قانونی دارد؟
خیر، بیمه حوادث قانونی حوادث اوقات فراغت کودکان را پوشش نمی‌دهد و فقط زمان مهدکودک یا مدرسه و مسیر رفت‌وبرگشت را شامل می‌شود.
چه مدت برای اعلام حادثه به بیمه خصوصی فرصت دارم؟
باید فوراً و حداکثر ظرف یک هفته اطلاع دهید. فوت باید ظرف سه روز اعلام شود.
اقدام‌های عملی پس از حادثه
- در صورت نیاز، فوراً به پزشک یا بیمارستان مراجعه کنید و مدارک درمانی را نگه دارید.
- از e-card برای دریافت خدمات بیمه درمانی استفاده کنید.
- اگر قادر به کار نیستید، کارفرما را بدون تأخیر مطلع کنید.
- بررسی کنید که آیا حادثه تحت پوشش بیمه خصوصی شما قرار دارد.
- حادثه را فوراً و حداکثر ظرف یک هفته به بیمه خصوصی اعلام کنید؛ در صورت فوت، مهلت سه روز است.
- در موارد شدید، درباره توان‌بخشی، مستمری، Pflegegeld و سایر خدمات با نهاد بیمه‌ای مسئول مانند PV، BVAEB یا SVS تماس بگیرید.
توجه: این مطلب بر اساس اطلاعات موجود در اینترنت، از جمله منبع oesterreich.gv.at تهیه شده و مشاوره حقوقی، بیمه‌ای یا پزشکی محسوب نمی‌شود. برای بررسی پرونده خاص خود با وکیل، متخصص حقوق کار، کارشناس بیمه یا پزشک مشورت کنید.