بیمه درمانی در اتریش ۲۰۲۶: بیمه‌گران، حق بیمه و بیمه اختیاری
در اتریش تقریباً تمام جمعیت، یعنی ۹۹٫۹ درصد، تحت پوشش بیمه درمانی قانونی قرار دارند. این نظام در صورت بیماری از افراد بیمه‌شده و اعضای خانواده‌ای که همراه آنان بیمه شده‌اند حمایت گسترده‌ای می‌کند.
بیمه‌گران درمانی در اتریش
در اتریش بیمه‌گر درمانی معمولاً بر اساس شغل و نوع فعالیت تعیین می‌شود و شخص آزادانه آن را انتخاب نمی‌کند. در سال ۲۰۲۶ ساختار اصلی به این شکل است:
- Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK): صندوق بیمه درمانی اتریش
- Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB): نهاد بیمه کارکنان خدمات عمومی، راه‌آهن و معدن
- Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen (SVS): نهاد بیمه اجتماعی افراد خوداشتغال
علاوه بر بیمه درمانی قانونی، برخی کارمندان بخش عمومی نیز از طریق Krankenfürsorgeanstalten (KFA)، یعنی مؤسسات خدمات درمانی، تحت پوشش قرار می‌گیرند.
خدمات درمانی بیمه قانونی
خدمات درمانی باید طبق قانون کافی و مناسب باشد و از میزان ضروری فراتر نرود. حق استفاده از خدمات قانونی، مستقل از میزان حق بیمه پرداختی، شامل خدمات پزشکی ضروری نزد پزشکان طرف قرارداد، مراکز متعلق به بیمه‌گر و مراکز طرف قرارداد مانند بیمارستان‌ها می‌شود. همه افراد بیمه‌شده و افراد دارای شرایط لازم، از حقوق یکسانی برخوردارند.
ارائه خدمات در بیشتر موارد برای بیمه‌شده هزینه اضافی ندارد. با این حال، در برخی بیمه‌گران مانند SVS و BVAEB ممکن است هنگام دریافت خدمات پزشکی پرداخت سهم شخصی یا Selbstbehalt لازم باشد.
افزایش سهم درمانی در BVAEB
در BVAEB، سهم درمانی یا Behandlungsbeitrag از ۱ ژوئن ۲۰۲۶ از ۱۰ درصد به ۲۰ درصد افزایش یافته است. کودکان از این پرداخت معاف هستند. افراد و خانواده‌های کم‌درآمد همچنان می‌توانند برای معافیت یا کاهش این مبلغ درخواست دهند.
اطلاعات BVAEB درباره این تغییر
تعلق بیمه بر اساس شغل
نظام تأمین اجتماعی اتریش بر اساس نوع فعالیت حرفه‌ای سازمان‌دهی شده است؛ بنابراین تعلق شما به یک بیمه‌گر، در اصل به کاری که انجام می‌دهید بستگی دارد.
پس از اصلاح ساختار تأمین اجتماعی در ۱ ژانویه ۲۰۲۰، تغییرات مهم زیر اعمال شد:
- کارمندانی که پیش‌تر در صندوق‌های درمانی منطقه‌ای بیمه بودند، اکنون در Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) بیمه هستند. بازنشستگانی که پیش‌تر در صندوق‌های منطقه‌ای قرار داشتند و افراد بیمه‌شده در پنج صندوق درمانی شرکتی سابق نیز در ÖGK قرار می‌گیرند.
- در Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB)، افرادی قرار دارند که پیش‌تر در بیمه کارکنان راه‌آهن و معدن یا بیمه کارکنان خدمات عمومی بودند؛ از جمله کارمندان رسمی که رابطه کاری آنان پس از ۳۱ دسامبر ۱۹۹۸ آغاز شده و کارکنان قراردادی که رابطه کاری آنان پس از ۳۱ دسامبر ۲۰۰۰ شروع شده است، مشروط بر اینکه به صندوق درمانی ایالتی تعلق نداشته باشند. افراد بیمه‌شده سابق صندوق درمانی شرکتی شرکت حمل‌ونقل وین و اعضای خانواده واجد شرایط آنان نیز در BVAEB قرار دارند.
- بازرگانان و صاحبان مشاغل آزاد که پیش‌تر در Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (SVA) بیمه بودند، اکنون در Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen (SVS) بیمه هستند. افراد خوداشتغال در بخش کشاورزی و جنگلداری که پیش‌تر در Sozialversicherungsanstalt der Bauern (SVB) قرار داشتند نیز در SVS بیمه می‌شوند.
بیمه اعضای خانواده
بیمه درمانی قانونی می‌تواند اعضای خانواده فرد بیمه‌شده را نیز بدون پرداخت حق بیمه اضافی یا با پرداخت Zusatzbeitrag تحت پوشش قرار دهد. مبلغ Zusatzbeitrag برابر با ۳٫۴ درصد مبنای محاسبه حق بیمه فرد بیمه‌شده است.
برای مثال، در موارد زیر معمولاً نیازی به پرداخت Zusatzbeitrag نیست:
- همسر، شریک ثبت‌شده یا عضوی از خانواده که امور خانه را اداره می‌کند و در خانه مشترک از فرزند نگهداری می‌کند؛
- فردی که پیش‌تر دست‌کم چهار سال از فرزند نگهداری کرده است؛
- عضو خانواده‌ای که همراه فرد بیمه‌شده، کمک‌هزینه مراقبتی حداقل در سطح ۳ دریافت می‌کند.
بیمه اختیاری یا Selbstversicherung
افرادی که مشمول بیمه درمانی قانونی نیستند، می‌توانند برای Selbstversicherung، یعنی بیمه اختیاری، درخواست دهند. حق بیمه ماهانه این بیمه در سال ۲۰۲۶ برابر با ۵۶۵٫۲۵ یورو است و در صورت دشواری مالی، با ارائه درخواست امکان کاهش آن وجود دارد.
این بیمه خدمات غیرنقدی مانند درمان پزشکی، بستری شدن در بیمارستان و دارو را پوشش می‌دهد، اما مزایای نقدی مانند کمک‌هزینه بیماری را شامل نمی‌شود.
اطلاعات بیشتر درباره Selbstversicherung در oesterreich.gv.at
مبالغ مهم در سال ۲۰۲۶
- حق بیمه درمانی کارکنان: سهم کارمند ۳٫۸۷ درصد و سهم کارفرما ۳٫۷۸ درصد است.
- حق بیمه درمانی بازنشستگان: ۶ درصد از مبلغ بازنشستگی.
- حد اشتغال با مبلغ اندک (Geringfügigkeitsgrenze): ماهانه ۵۵۱٫۱۰ یورو؛ این مبلغ مانند سال ۲۰۲۵ تغییر نکرده است. افراد شاغل با درآمد کمتر از این حد می‌توانند بیمه اختیاری با نرخ ترجیحی، ماهانه ۸۳٫۴۹ یورو، دریافت کنند.
- هزینه نسخه (Rezeptgebühr): برای هر بسته دارو ۷٫۵۵ یورو و در سال ۲۰۲۶ بدون افزایش است. سقف سالانه هزینه نسخه برابر با ۲ درصد درآمد خالص است؛ پس از رسیدن به این سقف، تا پایان همان سال هزینه نسخه پرداخت نمی‌شود. این سقف از سال ۲۰۲۷ به‌تدریج کاهش خواهد یافت.
- هزینه خدمات e-card (Service-Entgelt): برای سال ۲۰۲۶ مبلغ ۲۵ یورو و برای سال ۲۰۲۷ مبلغ ۲۶٫۸۵ یورو است.
بیمه درمانی چه خدماتی ارائه می‌دهد؟
خدمات بیمه درمانی قانونی، از جمله شامل موارد زیر است:
- معاینات پیشگیری و غربالگری برای جوانان و بزرگسالان با هدف تشخیص زودهنگام بیماری‌ها؛
- درمان بیماری، خدمات پزشکی، وسایل کمک‌درمانی، دارو، بستری شدن در بیمارستان و در صورت نیاز مراقبت در منزل؛
- درمان دندان‌پزشکی و پروتز دندان؛
- پرداخت کمک‌هزینه بیماری در صورت ناتوانی موقت از کار، خدمات توان‌بخشی در صورت کاهش توان کاری و حمایت برای بازگشت به کار پس از بیماری طولانی؛
- خدمات غیرنقدی و نقدی مربوط به دوران بارداری و زایمان.
مراحل عملی برای بررسی وضعیت بیمه
- نوع فعالیت شغلی خود را مشخص کنید؛ کارمند، خوداشتغال، کارمند خدمات عمومی، بازنشسته یا فرد بدون پوشش قانونی.
- نام بیمه‌گر مربوط به خود را بررسی کنید: ÖGK، BVAEB، SVS یا در برخی موارد KFA.
- در صورت دریافت خدمات از BVAEB یا SVS، درباره Selbstbehalt و امکان معافیت یا کاهش آن سؤال کنید.
- اگر تحت پوشش بیمه قانونی نیستید، شرایط و مبلغ Selbstversicherung را در oesterreich.gv.at بررسی و در صورت نیاز درخواست کنید.
- مبالغی مانند Rezeptgebühr، Service-Entgelt و حق بیمه ماهانه را در بودجه خود لحاظ کنید و در صورت کم‌درآمد بودن، درباره معافیت‌ها و کاهش‌های ممکن پرس‌وجو کنید.